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女性在免疫性不孕的治疗

日期:2008-3-29 17:45:43    
 
    1.避免抗原刺激采用避孕套局部隔绝法、中断性交或体外排精法避孕6月,避免精子与女性生殖道接触,以避免刺激女性体内持续产生AsAb。复查抗体阴性后,于排卵期过性生活,妊娠率为50%。如AsAb持续阳性,妊娠率仅约10%。可与其他治疗方法联合应用。
    2.免疫抑制剂应用包括局部疗法、低剂量持续疗法和大剂量间歇给药法。宫颈粘液中存在AsAb的患者采用局部疗法,氢化可的松栓剂置阴道内;血清AsAb阳性的患者及少精症患者可应用低剂量疗法,强的松5mg/d,3~12个月,对提高精子数目有一定作用。大剂量间歇疗法副作用较严重,适用于丈夫精子计数等其他指标正常,且妻子确定有正常排卵者,应用甲基强的松龙32mg,3次/d,连用7天(妻子月经周期第21~28天或第1~7天应用),可连续6个月。各种治疗方法的妊娠率在10%~30%之间,无显著性差别。
    3.人工授精通过非性交方式将精液放入女性生殖道内,有使用丈夫精液和使用供精者精液人工授精,AID)两种。人工授精应用于临床已有两百年历史,开始主要应用于解剖异常如严重尿道下裂、逆行射精以及阳萎、早泄等,近几十年应用于精液量减少,精子计数少于20×1000000/ml、精子活动力低,活动精子少于50%以及不液化者。人工授精在女性不孕治疗时主要应用于精子在女性生殖道运行障碍,即宫颈因素和免疫性不孕女性,常用方法为宫腔内人工授精(IuI)。IuI经过洗精处理,用0.3~0.5ml精液,通过导管插入宫腔,将精液注入宫腔内授精,同时给予诱发排卵联合可以提高成功率。
    (1)IuI联合超排卵的优点:经过洗涤或上游等技术精液处理后,提高了活动精子密度,减少或去除精浆内前列腺素、免疫活性细胞、抗精子抗体及细菌与碎片,减少精液的粘稠性,并促进精子获能,改善精子受精能力;直接注入官腔还可避开宫颈粘液中的AsAb,与ⅣF、ET及GIFT相比技术简单,用药安全,费用低廉,对病人无损伤,是宫颈性不孕和免疫性不孕的首选方法。但由于女性的整个生殖道均可发生免疫反应,处理精液去掉的只是与精子结合松散的抗体,对牢固结合于精子表面的AsAb无效,因此免疫性不孕治疗的妊娠率仅为10%~15%。IuI还可以改善治疗周期卵子与精子质量,使用HMG促排卵治疗可以纠正一些不利于卵子发育的内分泌异常,提高了受孕能力。不明原因不孕症者,人工授精的周期妊娠率可高达20%~30%。
    (2)精液处理:通过手淫方式取精液收集于无菌无毒的容器内,液化后常规检查。常用处理方法:①percoll非连续梯度分离法:percoll是聚乙烯吡咯酮包裹的硅胶液,先取90%I)ereoll2ml加入离心管内,然后沿管壁小心在其上层加入45%Pertcoll 2ml,最后加入精液标本1ml,用600 G离心20min,吸出底部沉淀物(主要为正常活动的精子),用1 m1培养液(Htam’F一10或Earle’s液)悬浮,再用200G离心5min,去上清,沉淀物用培养液0.5ml悬浮做受精用。②上游法:培养液和精液按2:1混匀,200 G离心2min,去上清,再加入培养液2ml,第二遍离心沉淀,弃去上清液,轻轻指弹试管底,让沉淀略松散,小心沿管壁加入含5%血清培养液1ml后,放置于37度的培养箱内孵育45min:吸出沉淀上方呈云雾状的上游精子层培养液0.5ml作受精用;或将精液标本置试管底部,小心沿管壁加入含5%血清或白蛋白培养液2ml,在培养箱孵育90min,收集云雾状上层培养液。再次用200 G离心5 min,沉淀用0.5ml培养悬浮作授精用。
    (3)授精的时间:自然周期可根据基础体温及宫颈粘液判断。如果使用血清或原标本测定LH,应于估计排卵日的前2~3天开始,IuI应在LH峰后1至2天进行。B超监测印泡发育能为临床提供更准确的排卵信息,卵泡的大小应以长、宽二径线平均值来估计,近排卵日卵泡每日可生长2.5~3.0mm,排卵的B超显示卵泡消失或较原来缩小5mm以上、直肠子宫陷凹有液性暗区。超排卵周期应用注射HCG控制排卯时间,通常在卵泡直径≥18mm时注射HcG50000IU或10000IU,IUI则应在注HCG后36~42h进行,此刻正是卵子从卵泡释出的时间。
    (4)IUI的并发症:①卵巢过度刺激征:严重过度刺激征发生率约为1%,可通过B超监测卵泡发育进行监测,并针对患者年龄,体重及卵巢基础状况调整用药剂量。②多胎妊娠与流产:多胎妊娠与自然流产率发生率均可高达20%一30%。③盆腔感染:有IuI并发生殖道感染的报告,发生率低。注意无菌操作、培养液中加入青霉素、链霉素对预防感染亦可有效。应用Perc0ll与上游法可以较有效地减少精液中细菌。④女性生殖道抗精子抗体形成:文献报道IuI后约4%~8%妇女抗精子抗体阳性。 
    另外还有直接经腹腔内人工授精和经腹腔精子与卵子移植。前者是将处理后的精液用长针头经阴道后穹窿注人直肠子宫陷凹内,本操作法与后穹窿穿刺相同,成功率通常较经超排卵治疗的IuI低,宜用于宫颈狭窄IuI操作困难者;后者是将精子和卵子直接放入腹腔,需先行取卵术,可应用腹腔镜或阴道超声引导下穿刺,操作相对复杂,有一定损伤性,临床应用较少。应注意这两种方法都有宫外孕发生的可能。
    近年来经输卵管人工授精应用于临床,精液处理及操作与IuI相近,只是应用特殊的导管经宫腔进入输卵管,将精子直接注入输卵管内。文献报告妊娠率与IuI相似,应用IuI治疗失败的患者仍约有20%的成功率。
    4.配子输卯管内移植及体外受精配子卵管内移植(GIFT)及体外授精(ⅣF)用于治疗精子抗体引起的免疫性不孕,报道提示配子卵管内移植(cFT)周期的妊娠率达20%~25%。免疫性不孕患者进行IVF.ET治疗的成功率与对照组无明显差异。也有许多研究结果表明,当60%以上的活动精子带有AsAb时,受精率下降。因此提出对IVF失败的免疫性不孕患者可考虑透明带下授精(SuzI)。
    用换血疗法、免疫磁性法分离带抗体标记人精子以及中药治疗免疫性不孕的临床疗效尚不稳定,应用价值尚无法判断。
 
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