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输卵管性不孕症的处理原则与措施

日期:2008-4-5 22:57:57    
 
    输卵管性不孕症的处理原则上应针对上述输卵管性不孕的原因,力求从根本上祛除导致输卵管器质性病变的原因,如输卵管急、慢性炎症的消除、输卵管粘连的松解、先天缺陷的矫正、肿瘤的摘除等,并同时注重输卵管正常功能的恢复和保持。
    输卵管阻塞是造成输卵管性不孕的常见原因之一,进行治疗前,须首先明确阻塞部位,然后实施阻塞矫正术。治疗方法包括手术与非手术治疗两种。过去临床上多采用中医中药和通气、通液术,腹腔镜分粘术,显微外科重建术等方法进行诊断和治疗。随着导管技术在介入放射学的应用和发展,选择性输卵管造影与介入再通术在治疗因输卵管阻塞所致不孕症,取得了较好疗效。 
    1.手术治疗 输卵管显微外科术的整个过程分为粘连分离术、输卵管整形术及复通术。  
    (1)盆腔粘连分离 粘连是各式各样的,子宫、卵巢、输卵管、直肠及大网膜可以相互粘连,有单纯粘连也有复杂粘连,有疏松粘连亦有紧密粘连,结果使输卵管变形与异位。手术时应完全彻底分离各种粘连,使盆腔各器官恢复正常的解剖关系和正常形态。分离粘连时尽量避免伤及浆膜和血管。止血以电凝为佳,这样可减少术后再粘连。
    (2)输卵管伞端粘连分离与整形术 伞部粘连有多种形式,完全粘连成盲端导致输卵管积液,不完全粘连成孔一桥状粘连及狭窄环等,均影响拾卵功能。手术应分离粘连,修剪疤痕,使伞部恢复正常形态,然后将其外翻缝合O.5cm,使内膜向外,以后就不容易再粘连了。
    (3)输卵管壶腹部造口术因伞部损害严重而丧失功能者,应切除伞部,暴露出宽大而柔软的壶腹部,然后将其纵行剪成3—4瓣,深约1cm,并作外翻缝合,做成一个新伞端。
    (4)输卵管结节切除及吻合术 输卵管被局部炎性结节或异位结节阻塞,可将其切除,再重新吻合,恢复其通畅度。
    (5)输卵管宫角吻合术 间质部完好而峡部部分损害及阻塞者将其切除,再行吻合恢复其通畅度。
    (6)输卵管宫腔内移植术输卵管间质部严重阻塞,峡部及远端完好者,切除间质部,将输卵管移植到宫腔。
    (7)输卵管管腔扩张术如果输卵管某段狭窄扩张,使狭窄部位的粘连分开,增加其腔内的宽度及通畅度。
手术后及治疗术后继续治疗是增加手术效果的必要措施,重点是预防再感染及粘连,并保持管腔良好的通畅度,治疗持续l~2个月。 
    2.非手术治疗 非手术性输卵管疏通治疗方式不外乎利用水压疏通或机械疏通以及两者交替结合使用。以达到最佳的治疗效果。治疗类型可分为:
    (1)经X线的输卵管介入复通术 术前常规妇检、碘过敏试验、血常规及出凝血时间。介入操作的时间宜选择在月经净止后第3-7日进行,操作前应排空小便,阴道冲洗、消毒。病人取截石位,常规消毒铺巾,先作选择性输卵管造影。应用器械时,将导管经阴道固定于子宫颈部,依次向子宫内放入导管,透视下在J形导丝导引下,将导管放置于子宫角部的轮船卵管内口处,撤出导丝,经导管注入少量76%复方泛影葡胺注射液。如不显影,则给予导丝复通,运用导丝的扩张分离作用和造影剂的冲击扩张力,使输卵管扩通至伞端。对远端输卵管阻塞,先在局部注入利多卡因,然后加压注入76%复方泛影葡胺注射液,使输卵管复通。但必须严密X线屏幕滥视,以免输卵管过度扩张发生破裂大出血。 经临床应用,一次性复通率90%以上,术后半年受孕率为50%。术后预防性应用抗生素。
    (2)宫腔镜,腹腔镜联合检查 腹腔镜检查能精确了解盆腔内状况,特别是输卵管、卵巢周围粘连以及盆腔子宫内膜异位症并估计其严重度和累及范围,并酌情做矫治手术。联合宫腔镜检查不仅能查悉子宫内病变,且可在直视下作分侧输卵管插管并注入美蓝染液和含有抗生素等的药液以判定输卵管通畅度。
    (3)输卵管镜检查和疏通术经直径3。5—4.5mm可屈曲型手术性官腔镜观察输卵管口并作逆行性输卵管插入和检查。输卵管镜长1.0~I.5m,外径0.45~0.5mm,有无创伤性头端和足够的柔软度。使用一种共轴技术,先进行金属导丝插管,然后用Telon套管代替导丝,最后换成输卵管镜,可直接观察输卵管间质部、峡部、壶腹部和伞部的正常和异常上皮变化特征,包括管腔内损伤、残存碎片的积聚、非阻塞性腔内粘连、狭窄、息肉等,且有疏通治疗作用,因有导致输卵管穿孔等可能,故应有腹腔镜监视。此镜价格昂贵且易损坏、折断。操作繁复,视野又小,疏通治疗效果也非突出,故而,目前其实用价值尚待研究和商榷。 
   3·适应证和禁忌症 主要适用于近段输卵管阻塞的诊断和疏通,对输卵管通而不畅者治疗效果尤佳;疑有输卵管远段粘连、不全阻塞,需B超或放射介入下试治;对于输卵管扭曲、成角、明显输卵管积水、疑有盆腔粘连或伴有包块者,欲明确诊断并行相应盆腔矫治手术,且警戒输卵管疏通过程可能发生输卵管穿孔或逆人间质、血管内,应做腹腔镜检为宜。总之,在常规HSG诊断基础上,若缺乏内窥镜技术和条件,非直视法可作为初筛预治的手段;如有条件宜先作宫、腹腔镜联合检查或手术,至少应在B超监导下操作,以明确诊断并认定其适应范围。由于直接将导管插入输卵管口内进行疏通,非直视法对输卵管的流体静压可达66.7kPa。而官腔镜通液则更高(106.7~133.3kPa),故而治疗效果好,其他禁忌症同常规宫腔手术要求。 
 
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