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慢性前列腺炎的治疗方案有那些?

日期:2008-3-19 23:00:00    
 
    慢性前列腺炎患者在确定治疗方案之前,首先要进行临床评估,确定疾病类型,针对病因选择治疗方法,心理治疗及调节性生活贯穿治疗的全过程,对疾病的错误理解、不必要的焦虑,以及过度节欲会使症状加重。有报导青年患者每周射精2~3次,两个月后与对照组相比,症状显著改善或消失。前列腺炎可能是一种症状轻微或全无症状的疾病,可能是一种可以自行缓解的自限性疾病,也可能是一种症状复杂、导致尿路感染、性功能障碍、神经衰弱、不育,大大降低生活质量。对患者的治疗既要避免向患者过份渲染本病危害性的一面,也要避免对本病治疗采取简单、消极、盲目偏重抗生素治疗的态度,应该从病因入手,进行综合治疗
    一、抗菌治疗
    前列腺液培养发现已知的尿路致病病原体,是选择抗菌药物的依据;若发现泌尿生殖道罕见的病原体或共生菌,则不能确定为致病病原体;抗菌药物的选择可参考细菌的药物敏感试验结果,但需注意前列腺腺泡与微循环间存在由类脂膜构成的前列腺-血屏障,防碍了水溶性抗生素通过,大大降低了治疗效果。一些细菌分泌糖蛋白基质,阻碍了抗生素与细菌接近。当有前列腺结石存在时,结石可成为细菌的庇护体。上述诸因素构成了慢性细菌前列腺炎治疗上的困难,需要较长的疗程,且容易复发。
    过去常用的药物如百炎净(SMZ-TMP)抗菌谱广,但不能在前列腺内聚集,连续用药2个月疗效仍不满意。目前多主张内服喹诺酮类药物,如环丙沙星(ofloxacin),亦可用泰利必妥(tarivid)或可乐必妥(cravit),200mg每日2次连用1月,若无效继续使用8周,复发且菌种不变,改用预防剂量以减少急性发作,使症状减退。长期应用抗生素若诱发严重副反应,如伪膜性肠炎,腹泻,酵母菌过长,肠道抗药株滋长,则需更换治疗方案。  另一方案是先用强力霉素100 mg每日2次,10~14天,若症状减轻,延长至28天;症状不减则改用喹诺酮类药物。
    非细菌性前列腺炎是否适宜使用抗菌药物治疗,临床上仍有争论。有证据说明过去曾使用抗生素治疗的患者,前列腺液或前列腺按摩后尿培养有假阴性结果(7);沙眼衣原体和支原体可引起慢性前列腺炎,而普通培养不会有阳性结果;而且有前列腺炎症状的患者,使用一疗程抗生素治疗,大约40%患者能取得疗效(7)。因此,对“无菌性”前列腺炎患者也适宜使用对细菌和衣原体有效的药物,如喹诺酮类药物,SMZ-TMP或单用TMP,与四环素类药物并用或间隔使用。如果抗生素治疗无效,确认为无菌性前列腺炎者,则停用抗生素治疗。
    使用广谱抗生素作前列腺内注射,可即时提高前列腺内药物浓度,达到消灭细菌,缩短疗程(9、10 )。有作者提出可能导致肉芽肿形成。Yamamoto等(9)用丁胺卡那霉素400mg和头孢唑啉(cephazolin) 2 g加入1%利多卡因10ml;经直肠作前列腺注射,经1~2次注射后,前列腺液培养转阴达一年以上者占56%。   Baert 等(10)用庆大霉素2×80mg和头孢唑啉3×1g经会阴部作前列腺注射,初次注射后2~4个月若前列腺液仍有细菌生长,再注射一次,71%患者症状消失最少达6个月,一些患者需多次注射以维持长期疗效。笔者惯用菌必治(Rocephine)0.5-1g及丁胺卡那霉素200~400mg加入透明质酸酶1500u和地塞米松5mg ,增加药物的渗透性和抗炎作用,每周一次共3~6次。应用数百例,尚未发现有肉芽肿形成或其他并发症。患者取仰卧,屈膝、髋,外展腿体位,穿刺部位选择会阴部中线或稍偏侧,离肛门缘1cm,沿躯干纵轴方向穿刺,针尖通过会阴中央腱后抵抗力骤减,然后有进入前列腺的韧性感觉。注药部分为前列腺外周带,穿刺部位不宜靠前方,以免太近尿道,引起尿频及血尿,也不宜刺入太深,以免注入精囊引起血精。注射前宜告知患者若有上述情况属正常现象,1~2天内尿频、血尿或血精症状会自行消失,不留下后遗症。注射宜选用7号针头,药物宜用利多卡因或普鲁卡因稀释,注药前先抽吸,若有血液回流,宜调整插入深度。前列腺内注射药物一般每周一次,药物在前列腺泡内保存时间长,注射后一周其浓度仍有抑菌作用。宜在下次注射前晚才射精,或于注射前作前列腺按摩,以达最佳治疗效果。此种疗法对有明显内毒素症状的细菌性前列腺炎患者往往能获得明显效果,有时于第一次注射后症状已明显减退。
    用双球囊导尿管隔离前列腺部尿道,从尿道腔注入抗生素溶液,返流入前列腺管,亦可达到治疗目的。
    二.  消炎、止痛药:非甾体抗炎药可改善症状,一般使用消炎痛内服或栓剂。中药使用消炎、清热、解毒、软坚药物亦收到一定效果。别嘌醇能降低全身及前列腺液中的尿酸浓度,理论上它作为自由基清除剂,还可清除活性氧成分,减轻炎症,缓解痛疼。虽然Nickle等(Lancet 1996,347:1711~1712)对此持怀疑态度,但仍不失为可选用的辅助治疗方法。
    三. 物理治疗:前列腺按摩可排空前列腺泡内浓缩的分泌物,以及引流腺体梗阻区域的感染灶,对顽固病例可在使用抗生素的同时,每3~7天作前列腺按摩。多种物理因子被用作前列腺理疗,如热水坐浴、微波、射频、超短波、中波透热治疗,对松弛前列腺、尿道平滑肌及盆底肌肉,加强抗菌疗效和缓解疼痛症状有一定好处。
    四. α-受体拮抗剂:不论前列腺痛、细菌性或非细菌性前列腺炎患者,前列腺、膀胱颈及尿道平滑肌张力增加,排尿时后尿道内压增高致尿液返流入前列腺管(11),是引起前列腺痛、前列腺结石及细菌性前列腺炎的重要原因。应用α-受体拮抗剂可有效的改善前列腺痛及排尿症状,对防止感染复发有重要意义。常用的药物有桑塔前列泰(Xatral,alfuzosine) 5mg每日3次,高特灵(Hytrin terazosin) 1~2mg每日2次,哈乐(Harnal tamsulosin) 0.2mg 每日一次,或竹林胺。宜用较长疗程,使有足够时间调整平滑肌功能,巩固疗效。
    五. 手术治疗:以往主张作根治性经尿道前列腺切除,需切除前列腺外周带组织才达治疗目的,易引起出血、尿失禁、阳萎等并发症,已被弃用。有明显后尿道刺激或终未血尿患者,尿道镜检查发现膀胱颈、后尿道假息肉、肉芽、粘膜充血及绒毛样病变,进行表浅的电灼后症状可改善。兼有膀胱颈挛缩、尿道狭窄患者在解除梗阻病变后,前列腺炎症状可缓解。兼有前列腺增生的老年患者,尤其是有前列腺结石或反复尿路感染的患者,施行前列腺摘除术常能同时取出全部或大部结石,解除梗阻,减少前列腺炎及尿路感染的发作。但需告知患者,发生慢性炎症的腺体是位于外周带,是术后留下的外科包膜,术后前列腺炎仍有可能复发。  
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